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Síndrome terminal de enfermedad criterios y actitudes

Síndrome de Costello - Orphanet

Síndrome terminal de enfermedad criterios y actitudes PDF Síndrome terminal de enfermedad criterios y actitudes Dadun dadun unav edu Rev Med Univ Navarra 1988 32 282 29 111 118 pdf PDF nuevos criterios para la actuación sanitaria en la terminalidad paliativossinfronteras

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inal de enfermedad criterios y actitudes A.C.

Gil/ P.

Herranz/ FA.

Calvo/ O.

Fernández Hida...

Description

Síndrome terminal de enfermedad criterios y actitudes A.C.

Gil/ P.

Herranz/ FA.

Calvo/ O.

Fernández Hidalgo/ M.

Santos/ L.

Sierrasesúmaga/ L.M.

Antón Aparicio/ A.

Brugarolas * Dpto.

Clínica Universitaria.

Facultad de Medicina.

Universidad de Navarra.

Pamplona.

INTRODUCCIÓN Gracias a notables avances en la capacidad de aliviar y confortar al enfermo,

la medicina actual ha obtenido resultados espectaculares en la prolongación y calidad de vida.

Aun frente a la enfermedad grave se pueden proporcionar cuidados eficaces y cambiar el pronóstico de vida durante largos períodos de tiempo,

al llegar la etapa final la mayoría de los enfermos han sido médicamente asistidos con éxito.

Siendo un hecho frecuente la atención médica hospitalaria antes de morir,

sorprende la incomodidad del médico y de la enfermera ante el enfermo terminal,

designado a veces como enfermo desahuciado,

para indicar el rechazo sanitario.

Ciertamente,

cuando la actuación no está orientada hacia curar la enfermedad o prolongar la vida,

el médico y la enfermera parecen encontrarse inermes,

Tal hecho ocurre porque el modelo médico solamente prevé actuar en el paciente cuya enfermedad puede ser controlada.

No caben actos médicos que no sirvan para prolongar la vida: se consideran inútiles desde la perspectiva profesional.

La misma identidad profesional se encuentra amenazada: ya no se puede actuar desde el punto de vista del diagnóstico y de la lucha contra la enfermedad.

El médico o la enfermera invocan diversas razones para explicar esta incompetencia frente al enfermo terminal: ausencia de preparación,

reacciones personales (ansiedad,

y dedicación preferente a otros enfermos con mejores perspectivas.

También contribuyen factores institucionales y sanitarios como coste/resultados,

planificación social u otros.

Sin embargo,

todavía menesteroso de ayuda,

se mantiene cerca de quien se la puede proporcionar.

Consecuentemente surge un vacío asistencial que origina un grave problema.

No es de extrañar que se hayan presentado diversas soluciones.

Una de las alternativas más osadas ha sido reclamar el derecho a morir sin sufrir,

considerando como ideal el fin rápido con agonía corta,

preferiblemente sin lucidez mental,

evitando cualquier interacción que suponga mantener una vida no querida.

Para apoyar este planteamiento se han generado argumentos que,

aplicados para acortar la vida,

solamente son desafortunados sofismas: la libertad del paciente para elegir el final,

la dignidad de la persona al morir sin sufrimiento,

la piedad o compasión de la familia y la sociedad para evitar una existencia limitada y precaria,

el ensañamiento terapéutico de los que luchan excesivamente para conservar la vida,

los medios proporcionados en las decisiones terapéuticas,

Bajo la apariencia de acción irreprochable y lícita se aboga por el homicidio,

llegando incluso a definirlo como eutanasia,

Las modalidades de eutanasia activa incluyen las acciones directamente destinadas a terminar la vida,

y por ello son una afrenta moral que puede resultar menos violenta mediante recursos legales: testamento de vida,

Por ellos se pretende justificar la eutanasia como un servicio: ejecutar la voluntad del paciente,

eximiendo la responsabilidad médica y denominando el acto de matar como suicidio asistido.

La eutanasia pasiva,

o sea la omisión de cuidados necesarios realizada para conducir pronto a la muerte,

violenta menos a la dignidad humana,

pero crea perplejidad moral y despierta sentimientos de culpa ya que también es acortar la vida intencionadamente.

Ambas modalidades de eutanasia son atentados contra una vida inocente,

sean ejecutados directa o indirectamente.

Se puede distinguir bien,

al menos en la intencionalidad,

entre realizar omisiones voluntarias en los cuidados normales de apoyo vital (eutanasia pasiva),

y evitar actuaciones ineficaces o inútiles,

contraindicadas en el enfermo terminal (reanimación en unidades de vigilancia intensiva,

Ciertamente,

morir sin agotar todas las técnicas de reanimación disponibles,

es dejar que llegue la muerte de forma natural,

Aceptar la eutanasia es recomendarla.

En efecto,

cuando médicamente se acepta la eutanasia,

se ofrecen al enfermo terminal dos alternativas: morir pronto en el hospital o echarlo (literalmente) a la calle para que se las arregle como pueda en su domicilio.

La disyuntiva se convierte en un drama: sufrir abandonado de todo consuelo médico,

entre los sentimientos de culpa de la familia y la sensación de ser un estorbo,

Así la idea eutanásica surge como una solución querida o buscada por el enfermo —forzado a admitirla sin elección— y se ejecuta bajo pretendidos movimientos de compasión,

ÉTICA MÉDICA SOBRE EL ENFERMO TERMINAL La complejidad del problema,

ha sido erróneamente atribuida a los cambios que los avances científicos y tecnológicos han provocado sobre las instituciones,

la comunidad y los valores individuales.

En realidad de ningún modo afectan a la actitud del hombre hacia sí mismo o hacia sus semejantes,

fundamento natural del acto humano,

y los principios éticos de la medicina,

que son el valor sagrado de la vida humana y la lucha contra la enfermedad,

La ética médica aporta tres principios en relación al enfermo terminal y la muerte: 1.

Muerte personal.

Muerte natural.

Bien morir.

La muerte personal,

es decir de la persona en su totalidad,

como un ser inteligente y libre,

y no como un mecanismo biológico compuesto solamente de tejidos,

La muerte personal exige la autorrealización: el hombre debe ser consciente de su fin para dictar sus últimas voluntades,

cancelar sus compromisos y prepararse social,

El médico puede colaborar

de manera muy especial a la muerte personal comunicando al enfermo grave la situación porque tiene el privilegio de la confianza,

el respeto y el afecto del paciente.

La muerte debe llegar naturalmente: No puede ser preparada mediante la participación activa del médico o la enfermera,

sea por administrar agentes letales o por omitir tratamientos o cuidados necesarios.

Por el contrario,

hay que instaurar en todo momento las medidas de soporte necesarias,

estableciendo los límites de lo conveniente según la eficacia.

La finalidad es continuar los cuidados físicos y psicológicos con la misma intensidad,

solamente modificando la naturaleza de algunas intervenciones.

Luchar para no acortar la vida,

"es evitar que en el camino que conduce hacia el fin tomemos por error un atajo".

El médico y la enfermera deben ayudar a bien morir.

Otra obligación del médico hacia el enfermo grave es centrar científicamente la enfermedad terminal en el contexto apropiado.

La enfermedad terminal es una etapa que define la fase evolutiva final de numerosas enfermedades crónicas progresivas cuando se han agotado los tratamientos disponibles y se alcanza el nivel vital de irreversibilidad.

Esta etapa representa un síndrome bien determinado de la medicina y de la enfermería.

No es una situación donde se justifique el desahucio y la abstención médica,

sino una entidad con criterios diagnósticos,

factores pronósticos y enfoques terapéuticos específicos.

Característicamente la enfermedad terminal está irreversiblemente unida a la muerte,

lo cual implica para el médico y la enfermera otras obligaciones.

Estos,

además de administrar los cuidados físicos y psicológicos necesarios,

han de esmerarse en evitar el sufrimiento y la inseguridad,

así como acompañar hasta el final al enfermo agonizante.

El médico y la enfermera tienen reservada una actuación nobilísima cerca de la muerte porque pueden colaborar al bienestar espiritual del enfermo canalizando la asistencia religiosa y facilitando —si fuera preciso— la reconciliación del enfermo con Dios antes de morir.

MORAL CRISTIANA SOBRE EL ENFERMO TERMINAL Existen valiosos documentos del Magisterio de la Iglesia sobre la actitud ante el enfermo grave.

Obviamente afectan de manera directa al médico y a la enfermera.

A continuación se han reproducido algunos puntos de estos documentos para ilustrar el contenido fundamental de la moral cristiana sobre el enfermo terminal,

sin perjuicio de efectuar una lectura más atenta de los mismos: "La vida física no agota en sí misma todo el valor de la persona ni representa el bien supremo del hombre llamado a la eternidad,

pero en cierto sentido constituye el valor fundamental precisamente porque sobre la vida física se apoyan y desarrollan todos los valores de la persona.

La inviolabilidad del derecho a la vida del ser humano...

es un signo y exigencia de la inviolabilidad misma de la persona,

a la que el Creador ha concedido el don de la vida" (Instrucción sobre el respeto a la vida humana naciente y la dignidad de la procreación.

Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe,

1987).

"Cada uno tiene el deber de curarse y hacerse curar.

Los que tienen a su cuidado los enfermos deben prestarles su servicio con toda diligencia y suministrarles los remedios que consideren necesarios o útiles...".

"Por eutanasia se entiende una acción o una omisión que por su naturaleza,

causa la muerte con el fin de eliminar cualquier dolor"...

"Nadie puede autorizar la muerte de un ser humano inocente,

aunque se trate de un enfermo incurable o agonizante...

Ninguna autoridad puede legitimarlo o permitirlo.

Es una violación de la ley divina,

una ofensa a la dignidad humana,

un crimen contra la vida y un atentado contra la humanidad" (Declaración sobre la Eutanasia.

Congregación para la Doctrina de la Fe,

5 de mayo,

1980).

"Es necesario reclamar el derecho a la vida y a la dignidad del moribundo,

a pesar de los cuidados prestados,

La presencia de sufrimiento en esta última fase,

mientras deberá estimular todo empeño posible para aliviar el dolor y para mantener el ánimo del agonizante,

no deberá consentir jamás acciones u omisiones que por su naturaleza o en la intención de quien las pone,

tengan como fin el abreviar la vida para evitar el sufrimiento al paciente o a los familiares"...

"El principio de la proporcionalidad de los cuidados,

mientras desaconseja la realización de operaciones puramente experimentales o de ninguna eficacia,

no exime del empeño terapéutico,

válido para sostener la vida,

ni tampoco exime de la asistencia con medios normales de apoyo vital.

La ciencia,

puede y debe cuidar y asistir al enfermo" (Discurso de Juan Pablo II a los asistentes al Congreso Internacional sobre Pre-leucemias Humanas.

L'Oss.

Rom.,

1986).

"Ante la inminencia de una muerte inevitable es lícito en conciencia tomar la decisión de renunciar a unos tratamientos que procurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia,

las curas normales debidas al enfermo en casos similares" (Declaración sobre la Eutanasia.

Congregación para la Doctrina de la Fe,

5 de mayo,

1980).

"En pacientes en coma irreversible se puede suspender el tratamiento pero no los cuidados.

Por tratamientos se entienden todas aquellas intervenciones médicas disponibles y apropiadas al caso,

cualquiera que sea la complejidad de las técnicas.

Por cuidados se entiende la ayuda ordinaria debida a los enfermos (como la alimentación,

la higiene) así como la compasión y el apoyo afectivo y espiritual debidos a todo ser humano en peligro.

Si el paciente se encuentra en coma permanente,

en la medida en que es posible preverlo,

pero deben ser prodigadas las curas y atenciones normales,

Si existe clínicamente una posibilidad de recuperación,

Si el tratamiento no puede reportar ningún beneficio al paciente,

prosiguiendo con las curas o atenciones normales" (Declaración sobre prolongación artificial de la vida,

Academia Pontificia de las Ciencias,

1985).

"Los que se dedican al cuidado de la salud pública no omitan nada,

a fin de poner al servicio de los enfermos y moribundos toda su competencia y acuérdense también de prestarles el consuelo todavía más necesario de una inmensa bondad y de una caridad ardiente" (Declaración sobre la Eutanasia.

Congregación para la Doctrina de la Fe,

5 de mayo,

1980).

"El hombre debe sentirse llamado personalmente a testimoniar el amor en el sufrimiento.

Las instituciones son muy importantes e indispensables

ninguna institución puede de suyo sustituir el corazón humano,

cuando se trata de salir al encuentro del sufrimiento ajeno"...

"El sufrimiento está presente en el mundo para provocar amor,

para hacer nacer obras de amor al prójimo,

para transformar toda la civilización humana ea la civilización del amor"...

"Este es el sentido del sufrimiento,

verdaderamente sobrenatural y a la vez humano.

Es sobrenatural,

porque se arraiga en el misterio divino de la redención del mundo,

y es también profundamente humano,

porque en él el hombre se encuentra a sí mismo,

su propia dignidad y su propia misión" (Salvifici doloris.

Carta Apostólica de Juan Pablo II,

1984).

Estos textos indican los principios del Magisterio de la Iglesia en relación al enfermo terminal,

que esencialmente se pueden resumir en: 1.

Inviolabilidad de la vida humana inocente.

Valor sobrenatural y humano de la enfermedad y del sufrimiento.

Deber de buscar la salud en caso de enfermedad y de proporcionar asistencia al enfermo.

Condena explícita de la eutanasia activa y pasiva,

incluyendo no sólo las acciones u omisiones,

sino también las intenciones.

Deber de continuar los tratamientos normales y los cuidados de apoyo vital en el enfermo grave.

Deber de los que se ocupan de la salud de actuar con toda competencia profesional y compasión humana,

Estos principios coinciden plenamente con los principios de la moral natural: muerte personal,

tal como han sido formulados en el Juramento Hipocrático:...

"atender médicamente a todo el que solicita cuidados o tratamientos...",

y "no procurar la muerte aunque sea solicitado para ello...".

Valga apuntar aquí también que el enfermo tiene absoluta libertad para buscar los tratamientos y cuidados oportunos e incluso moralmente es lícito entregar la vida por un bien mayor: solidaridad humana en caso de accidente o peligro vital,

renuncia voluntaria a tratamientos costosos que pueden perjudicar a la economía de personas dependientes o familiares u otras razones imperiosas insoslayables.

Esto no significa dejar de luchar por la vida,

sino darle un significado relativo en razón de motivos moralmente superiores.

También hay que añadir que el médico debe reconocer la propia limitación en los conocimientos de las enfermedades y que tampoco sabe con precisión las consecuencias de los tratamientos.

En el Antiguo Testamento existe un texto aplicable a esta situación,

reproducido en la puerta del Hospital Maimónides de Nueva York,

que dice así: "Acude al médico y sigue sus consejos,

que también él es hijo de Dios,

y a veces le permite acertar" (Eclo 38,

12-13).

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME TERMINAL DE ENFERMEDAD La enfermedad terminal,

mejor enunciada como el síndrome terminal de enfermedad,

se define como el estado clínico que provoca expectativa de muerte en breve plazo.

Se presenta comúnmente como el proceso evolutivo final de las enfermedades crónicas progresivas cuando se han agotado los remedios disponibles.

En la tabla I se recogen las entidades más frecuentes que cursan hacia enfermedad terminal en los hospitales.

Los criterios diagnósticos del síndrome terminal de enfermedad incluyen: a) Enfermedad causal de evolución progresiva.

Pronóstico de supervivencia inferior a un mes.

Estado general grave (inferior a 40 % en la escala de Karnofsky).

Insuficiencia de órgano,

Ineficacia comprobada de los tratamientos.

Ausencia de otros tratamientos activos.

Enfermedad causal de evolución progresiva Evidentemente la enfermedad causal ha cursado con períodos de mejoría,

períodos de estabilización y períodos de exacerbación o progresión.

Durante las fases asintomáticas se han realizado maniobras preventivas o de erradicación.

En los períodos de descompensación se han administrado los tratamientos convencionales,

de eficacia comprobada (aunque sea solamente para una proporción de enfermos).

Al agotarse los tratamientos convencionales,

en las fases de reagudización,

se han ensayado nuevas estrategias,

los últimos avances disponibles e incluso en algunos casos tratamientos todavía experimentales.

Estos últimos,

llamados con el galicismo de "tratamientos de recurso",

representan estratagemas para conseguir una mejoría ante el curso inevitablemente desfavorable de la enfermedad.

Estas maniobras terapéuticas pueden ser excesivamente agresivas,

correspondiendo a planteamientos especulativos y a veces desproporcionados.

Se cita con frecuencia el dicho de Shakespeare en Hamlet: "grandes males,

se curan con grandes remedios,

Lógicamente el interés y la libertad del paciente guía las actuaciones del médico,

aunque hay que distinguir entre las opciones que representan un intento de curación,

aunque tengan una posibilidad de conseguirla muy baja,

y las otras opciones que solamente pueden proporcionar una paliación temporal del proceso.

En las primeras existe una recomendación médica clara,

mientras que en las segundas existe solamente una opción terapéutica más o menos interesante,

que puede ser o no ser acogida.

Influyen también en la selección y utilización de los tratamientos otros factores: disponibilidad de los métodos,

Como en todos los actos médicos,

rige el principio hipocrático del "hacer cuánto pueda y sepa",

que señala las limitaciones humanas después de haber puesto los medios necesarios.

Es indispensable la presencia de enfermedad evolutiva,

para establecer el diagnóstico de enfermedad terminal,

cuando al mismo tiempo se cumplen los otros criterios diagnósticos mencionados.

Pronóstico de supervivencia inferior a un mes Se ha podido comprobar que en el 90 % de los enfermos terminales correctamente diagnosticados,

la supervivencia es inferior a 1 mes.

El cálculo de la supervivencia se efectúa a través de los datos clínicos de la enfermedad causal,

las tablas de vida de las series de la literatura y la experiencia médica previa.

Los datos clínicos indican el grado de lesión o insuficiencia orgánica,

permitiendo estimar groseramente el intervalo de tiempo en el cual dicha insuficiencia o lesión evolucionará hasta causar la muerte directamente o a través de complicaciones letales.

Con alguna frecuencia la estimación de la supervivencia es errónea,

por estabilización de la enfermedad en la fase terminal,

transitoria inexplicable médicamente o por otras causas.

Por este motivo se considera imprudente poner plazos en la enfermedad terminal.

Se trata únicamente de un criterio cuya presencia es necesaria,

aunque la fiabilidad del mismo sea solamente aproximada.

Estado general grave Incapacidad del enfermo para cuidar de sí mismo,

precisando con frecuencia cuidados especiales,

lo cual hace difícil la permanencia en el domicilio.

Se corresponde con el nivel de 40 % en la escala de estado general de Karnofsky.

El deficiente estado general corresponde clínicamente a la enfermedad terminal cuando: coincide con debilidad severa,

impide el cuidado y la higiene personal,

se asocia a incapacidad para atender cualquier actividad exterior (lectura,

obliga a guardar cama casi todo el día y existe deterioro progresivo en las funciones orgánicas básicas (alimentación,

Por consiguiente no entra dentro de esta categoría el déficit del estado general secundario a problemas neurológicos,

Insuficiencia de órgano Insuficiencia pulmonar,

u otras evidenciables por la pérdida funcional y las alteraciones analíticas.

En el caso de insuficiencia pulmonar se trata de disnea de mínimos esfuerzos,

necesidad de ventiloterapia y otras medidas.

La insuficiencia renal con uremia,

elevación de la creatinina sérica,

La insuficiencia hepática se traduce por alteraciones neurológicas,

ictericia y alteraciones enzimáticas.

Los cuadros neurológicos por el déficit progresivo de las funciones superiores,

aparición de signos de hipertensión endocraneal,

lesión mesencefálica y coma.

En los casos de enfermedad terminal por cáncer la insuficiencia de órgano depende del lugar predominante de las metástasis: hígado,

Las metástasis óseas,

así como las de otras localizaciones no provocan una insuficiencia orgánica incompatible con la vida,

dificultades para la alimentación,

que se acompañan de alta morbilidad debida a complicaciones tales como flebitis,

En estos casos,

aunque no se cumpla este requisito,

puede hacerse el diagnóstico de enfermedad terminal cuando aparecen las complicaciones,

ya que el pronóstico de las mismas se encuentra desfavorecido por la repercusión que el mal estado general ejerce sobre ellas.

Ineficacia comprobada de los tratamientos El tratamiento de la enfermedad forma parte del abordaje convencional de cada patología,

cirrosis o enfermedad pulmonar severa.

Mientras no se han agotado los tratamientos disponibles no puede hacerse el diagnóstico de enfermedad terminal porque no se cumple el criterio de irreversibilidad de la misma.

La existencia de tratamientos opcionales con probabilidades bajas de producir una mejoría puede condicionar también el diagnóstico de enfermedad terminal hasta haber

observado si existe respuesta a los mismos.

Los nuevos avances pueden lograr mejorar la supervivencia también,

remontando una situación clínica muy grave.

Por este motivo el cumplimiento de este criterio ha de quedar restringido a la valoración hecha por los especialistas bien informados de cada campo,

quienes con adecuada cautela pueden asegurar que se han realizado los tratamientos adecuados sin resultados favorables.

Una situación especial representan aquellos casos en los que existe tratamiento específico,

pero no puede ser administrado por afectación general del paciente o por insuficiencia orgánica en el metabolismo o excreción del fármaco.

En esas circunstancias el diagnóstico de enfermedad terminal queda condicionado a la posibilidad de remontar aspectos concretos (por ejemplo: drenaje biliar,

Ausencia de otros tratamientos activos La ausencia de tratamientos alternativos útiles induce sentimientos de impotencia y pérdida de la confianza en obtener una mejoría.

Sentimientos que suelen producirse tanto en el médico,

como en el enfermo y la familia.

Asimismo se genera la idea de entrar en una fase intratable de la enfermedad,

Habitualmente existe una correspondencia entre las expectativas del médico y las del enfermo y la familia,

aunque no haya existido una conversación detallada.

Hay que resaltar que en este caso como en el anterior solamente el especialista bien informado puede emitir un criterio cualificado.

Este criterio es a veces valorado a iniciativa de la familia buscando la consulta con otros especialistas para confrontar el diagnóstico,

las perspectivas del pronóstico y otras alternativas terapéuticas.

ACTITUD TERAPÉUTICA ANTE EL ENFERMO TERMINAL En la enfermedad terminal se toman decisiones múltiples y complejas.

Con frecuencia la participación del paciente está restringida debido al mal estado general,

al grado de conocimiento e información que tiene o al estado de sus funciones mentales.

Los tratamientos o cuidados médicos y de enfermería están condicionados a las manifestaciones clínicas,

utilizándose a menudo la etiqueta de administración "PRN".

Por este motivo la responsabilidad debe ser tomada por el equipo médico,

la enfermera y al mismo tiempo el enfermo y la familia.

La concepción moderna del síndrome terminal de enfermedad se orienta a tres áreas importantes de actuación,

deben ser definidos con precisión: 1.

Comunicación.

Información al paciente y familiares.

Respeto a la voluntad de los mismos.

Asesoramiento.

Aspectos emocionales.

Tratamientos y cuidados específicos.

Soporte vital.

Alimentación.

Higiene.

Organización para continuar los cuidados.

Previsiones de asistencia.

A continuación se desarrollan los criterios y objetivos más importantes en cada una de estas áreas.

Comunicación Se trata de demostrar que se comprenden las limitaciones y las exigencias del paciente y de la familia,

haciendo notar la intención de colaborar "sin límites",

es decir: proporcionar asistencia profesional las 24 horas,

atención a la familia con permisos extraordinarios (visitas,

respeto a la intimidad (habitaciones individuales,

aislamiento vigilado discretamente,

Se deben dar explicaciones sencillas y claras garantizando el diálogo en todas las actuaciones para asegurar la aquiescencia del enfermo y de la familia.

Decir la verdad al paciente con delicadeza es no mentir,

averiguar lo que el paciente quiere saber para evitar dar información no querida y eludir contestaciones a preguntas indirectas.

Debe proporcionarse la información relacionada con la gravedad clínica sin dar plazos a la vida,

manteniendo una prudente reserva e indicando el desconocimiento médico en relación a la evolución clínica así como la aparición de nuevos síntomas o complicaciones.

La familia debe estar informada con datos más concretos cuando aparecen nuevas complicaciones o síntomas,

pero en relación a ésta también deben guardarse con prudencia las reglas de no poner plazos de vida y expresar reservas hacia una estabilización o mejoría transitoria.

La finalidad de la comunicación e información es desarrollar una estrategia coordinada entre el médico,

la enfermera y el paciente o la familia para evitar la ansiedad y los sentimientos de culpa.

En todo caso debe seguirse la voluntad del paciente,

entendiendo que éste debe disponer de la información adecuada para tomar decisiones.

Muchas veces las decisiones del enfermo pueden ser confrontadas con las recomendaciones médicas buscando la solución más apropiada que el paciente pueda aceptar.

Un aspecto importante de la actuación del médico y de la enfermera es proporcionar serenidad,

ahuyentando algunos temores frecuentes y canalizando reacciones emocionales contraproducentes de familiares menos advertidos.

Puede ser conveniente hablar de la muerte con el propio enfermo,

si es que lo desea: la experiencia suele ser fructífera y genera profundo afecto.

Cuando la confianza da paso a la intimidad,

la enfermera y el médico son frecuentemente invitados a asistir a confidencias personales donde se muestran aspectos personales no bien resueltos y en los cuales es obligado hacer las gestiones oportunas.

Tales gestiones pueden relacionarse hacia las últimas voluntades testamentarias,

proporcionar la visita del sacerdote,

El sentido común y la prudencia deben informar sobre la conveniencia de avisar a la familia,

cuidando en no quebrantar el debido secreto profesional.

Es aconsejable visitar con frecuencia al enfermo terminal,

por lo menos dos veces al día el médico y con mayor tiempo aún la enfermera,

para evitar el sentimiento de abandono e inutilidad.

A veces hay que conversar durante las horas de la noche,

porque en ella se presentan con mayor repercusión emocional el temor y la soledad.

Durante las visitas al enfermo hay que mantener conversaciones corrientes,

sin eludir los temas más delicados o difíciles cuando el enfer