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TESIS DOCTORAL GANGLIO SECUNDARIO COMO INDICADOR DE LINFADENECTOMÍA AXILAR EN PACIENTES AFECTAS DE CÁNCER DE MAMA. Mireia Torres Cortada

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TESIS DOCTORAL GANGLIO SECUNDARIO COMO INDICADOR DE LINFADENECTOMÍA AXILAR EN PACIENTES AFECTAS DE CÁNCER DE MAMA. Mireia Torres Cortada ddd uab cat pub tesis 2011 hdl 10803 107967 mtc1 Que el trabajo de tesis doctoral “GANGLIO SECUNDARIO COMO INDICADOR DE LA LINFADENECTOMÍA AXILAR EN PACIENTES AFECTAS DE CÁNCER DE MAMA” del que es autora Mireia Torres Cortada, ha sido realizada bajo su dirección y se encuentra en condiciones de

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TESIS DOCTORAL

GANGLIO SECUNDARIO COMO INDICADOR DE LINFADENECTOMÍA AXILAR EN PACIENTES AFECTAS DE CÁNCER DE MAMA

Mireia Torres Cortada

BARCELONA,

SEPTIEMBRE 2012

Departamento de Cirugía General y Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA

Directores de Tesis: Dr.

Fdez-Llamazares Dr.

Julián Ibáñez Dr.

Fraile López-Amor

Doctorando: Mireia Torres Cortada

JAIME FERNANDEZ-LLAMAZARES RODRIGUEZ Catedrático de Patología y Clínicas Quirúrgicas de la Universidad Autónoma de Barcelona

CERTIFICA:

Que el trabajo de tesis doctoral “GANGLIO SECUNDARIO COMO INDICADOR DE LA LINFADENECTOMÍA AXILAR EN PACIENTES AFECTAS DE CÁNCER DE MAMA” del que es autora Mireia Torres Cortada,

ha sido realizada bajo su dirección y se encuentra en condiciones de ser presentada para su lectura ante el tribunal correspondiente.

Y para que conste a los efectos oportunos firma el presente certificado en Badalona,

Septiembre del 2012

Jaime Fdez-Llamazares Rodriguez      

JUAN FRANCISCO JULIÁN IBÁÑEZ,

Doctorado en Medicina y Cirugía y Profesor Asociado de Patología y Clínicas Quirúrgicas de la Universidad Autónoma de Barcelona.

CERTIFICA:

Que el trabajo de tesis doctoral “GANGLIO SECUNDARIO COMO INDICADOR DE LA LINFADENECTOMÍA AXILAR EN PACIENTES AFECTAS DE CÁNCER DE MAMA” del que es autora Mireia Torres Cortada,

ha sido realizada bajo su dirección y se encuentra en condiciones de ser presentada para su lectura ante el tribunal correspondiente.

Y para que conste a los efectos oportunos firma el presente certificado en Badalona,

Septiembre del 2012

Juan Francisco Julián Ibáñez      

MANUEL FRAILE LÓPEZ-AMOR,

Doctorado en Medicina y Cirugía,

y Profesor Asociado de Patología y Clínicas Quirúrgicas de la Universidad Autónoma de Barcelona.

CERTIFICA:

Que el trabajo de tesis doctoral “GANGLIO SECUNDARIO COMO INDICADOR DE LA LINFADENECTOMÍA AXILAR EN PACIENTES AFECTAS DE CÁNCER DE MAMA” del que es autora Mireia Torres Cortada,

ha sido realizada bajo su dirección y se encuentra en condiciones de ser presentada para su lectura ante el tribunal correspondiente.

Y para que conste a los efectos oportunos firma el presente certificado en Badalona,

Septiembre del 2012

Manuel Fraile López-Amor

Dedicado a mi marido,

que una vez más ha sido mi fiel compañero de batallas.

Gracias por tu apoyo,

por ayudarme en los momentos complicados de la fase final de la tesis,

por todo tu cariño y tu paciencia,

AGRADECIMIENTOS:

Al Dr.

Jaime Fdez-Llamazares,

el jefe que me vio crecer de “niña a mujer”,

por despertar en mi la ilusión por la cirugía ya de estudiante,

y sobretodo por ayudarme a crecer en esta hermosa profesión.

Gracias por dejarme acompañarle en momentos complicados,

por su calidad humana y su fortaleza.

Pero sobretodo gracias por su insistencia,

sin la cual este trabajo no se habría finalizado nunca.

Gracias por todo su apoyo incondicional.

Al Dr.

Juan Francisco Julián Ibáñez,

por ser mi mentor quirúrgico,

Por ayudarme a convertirme en lo que soy,

a no dejarme caer y a animarme a levantarme una y otra vez durante toda mi formación como cirujana.

Por ser el primero que puso un bisturí en mi mano,

puedo recordar ese día como si fuera ayer.

Por despertar en mi la pasión por la cirugía y en especial por la patología mamaria.

Pero sobretodo,

gracias por ser el motor de la idea y del entusiasmo de este largo proyecto.

Ha sido el pilar fundamental de mi formación y de la realización de la tesis doctoral.

Gracias por confiar en mi.

Al Dr.

Manel Fraile López-Amor,

por ayudarme en todo lo referente a la metodología,

por su paciencia y su dedicación.

Gracias por abrirme la puerta para facilitarme la información necesaria para que el estudio fuera completado.

Al Dr.

Antonio Alastrué Vidal,

por llenar mi profesión de grandes oportunidades de un valor incalculable,

por ser mi amigo y compañero.

Ha sido sin duda un pilar fundamental de mi formación,

llena de adrenalina y emoción,

gracias por ayudarme a crecer.

Fue un placer caminar juntos,

otras compartimos el sufrimiento de los pacientes y muchas otras nos superamos a nosotros mismos.

Eternamente agradecida.

Al Dr.

Robert Cilveti Portillo,

por su apoyo incondicional y por su trabajo fundamental en el análisis estadístico,

pero sobretodo por su paciencia y su disponibilidad incondicional.

A mis padres,

Conchita y Arturo,

por hacer de mi una persona persistente y luchadora,

pero sobretodo por todo su cariño,

que ha sido el motor más importante en mi vida.

Al Dr.

Lluís Viladomiu Cata,

por todo su apoyo a lo largo de este último año,

por su cariño y su valiosa amistad.

Gracias por el tiempo robado y por sus últimas aportaciones en la fase final de la tesis.

Gracias a todo el Servicio de Cirugía,

Botey,

Pascual,

Navinés,

por animarme a seguir y a mejorar este proyecto.

Siempre tuvieron palabras de apoyo y cariño para mí.

Gracias a todo el Servicio de Medicina Nuclear,

Solà,

Vallejo y Dr.

Fraile,

por aportar ideas interesantes para el proyecto y por estar siempre dispuestos para ayudarme y aclararme dudas del estudio.

Gracias al Servicio de Radiología de la Unidad de Patología Mamária,

Mariscal y Dra.

Vizcaya,

por establecer el protocolo de ecografía axilar sistemática y facilitarme toda esa información.

Gracias al Servicio de Anatomía Patológica,

Castellà,

por facilitarme la información histológica relevante y por sus interesantes aportaciones.

Me faltan palabras y páginas para agradecer a todo el mundo que me ha apoyado.

Han sido doce años en el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona

empecé en tercero de medicina,

dónde pronto descubrí mi pasión por la cirugía de la mano del Dr.

Llamazares,

Julián y del Dr.

Alastrué.

Preparé el MIR en las salas de estudio del hospital hasta que conseguí la plaza de Residente en Cirugía General.

Con ellos disfruté de los 5 años más intensos y duros de mi vida.

Incluso inicié mi primera etapa de Médico Adjunta de Urgencias durante el primer año.

Hace cuatro años,

presenté mi trabajo de Suficiencia Investigadora y hoy después de un largo trabajo leeré la Tesis Doctoral.

Para todos ellos,

quienes fueron para mi una gran familia durante todos esos años,

GANGLIO SECUNDARIO COMO INDICADOR DE LINFADENECTOMÍA AXILAR EN CÁNCER DE MAMA

“Cuando crees que conoces todas las respuestas,

llega el Universo y te cambia todas las preguntas” Jorge Francisco Pinto

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factores de riesgo y presentación clínica 13 1.3- Clasificación histológica,

factores pronósticos y estadificación del cáncer de mama …………………………………………………………………….

validación e indicación del ganglio centinela …………………...

Desarrollo de la técnica……………… 45 1.7.2- Técnicas de localización del ganglio centinela………………………..

Indicación y morbilidad ……………………………… 65 1.9.1- Complicaciones derivadas del vaciamiento axilar…………………….

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gammagrafía y estudio histopatológico preoperatorio 5.2.2- Metodología de la exéresis quirúrgica ganglionar 5.3- Variables de estudio …………………………………………………………

GS y VAX ………………

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EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE MAMA La patología de la mama constituye un apartado cada vez más importante dentro de la patología quirúrgica en nuestro medio.

La mama es un órgano fruto de la feminidad y de la maternidad,

sin olvidar su papel trascendental desde el punto de vista de la sexualidad como forma determinante en la silueta de la mujer.

Sin embargo,

este órgano está seriamente amenazado por las mutaciones celulares y en consecuencia al desarrollo del cáncer mamario,

siendo el más temido entre las mujeres,

ante la doble amenaza de la amputación mutilante y la posible pérdida de la vida por extensión de la enfermedad a otros órganos.

El cáncer de mama es una enfermedad tan antigua como la humanidad.

Los primeros casos se recogen en el Papiro de Edwin Smith entre el año 3000 y el 2500 a.C.: Se habla en él del tratamiento de tumores mediante el hierro y el fuego.1,2 En la época clásica1,

Galeno en el siglo II d.

habla de la “extirpación amplia de un tumor que se asemeja exactamente a un cangrejo (cancrum),

hasta alcanzar el tejido sano”.

Posteriormente,

en el siglo XVI fueron Ambroise Paré y Miguel Servet los primeros en intuir la importancia de los ganglios axilares en la progresión del cáncer de mama e indicar la necesidad de resecarlos.2 Angelo Nannoni,

cirujano del Hospital de Santa María de Novella de Florencia,

de la posibilidad de que el tumor pudiera difundirse a través de los vasos sanguíneos,

y de ahí la importancia de su extirpación en bloque con amplios márgenes de piel y de la fascia pectoral subyacente.

Le Dran tuvo el mérito de haber establecido en 1757 el papel del depósito de la enfermedad tumoral en el interior de los ganglios linfáticos y de la necesidad de su extirpación quirúrgica completa.

Petit,

en su Traité des Opérations (1774),

fue el primero en discutir muchos de los principios básicos de la mastectomía: la escisión amplia,

la disección axilar y la consideración de la importancia de la aponeurosis pectoral,

aspectos que harían famosa la teoría de Halsted 100 años más tarde.

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En la época moderna3,

Charles Moore,

Bartholomew Hospital de Londres,

publica un trabajo en el que por primera vez se describe la técnica reglada de la mastectomía.

Charles Moore debe ser considerado “el padre de la cirugía moderna del cáncer de mama”,

al demostrar que la recidiva postoperatoria no era debida a una tara constitucional u orgánica,

sino a una operación insuficiente.

En 1882,

William Stewart Halsted (1852-1922),4 cirujano de Johns Hopkins Hospital de Baltimore,

lleva a cabo la primera mastectomía radical.

La intervención consistía inicialmente en la extirpación de la mama conjuntamente con el músculo pectoral mayor (posteriormente incluyó también el pectoral menor),

con linfadenectomía completa de la axila y de las fosas supra e infraclaviculares.

Los tumores que por entonces sometía Halsted a cirugía eran frecuentemente muy avanzados de ahí que los resultados no fueran muy alentadores

comunicaba un 70% de supervivencia a los 3 años y un 34% a los 5 años,

cifras que no han podido mejorar,

trabajos mucho más recientes.

Así pues,

William Stewart Halsted (1852-1922) es,

de entre todos los pioneros de la cirugía oncológica de la mama,

el que más ha influido en el desarrollo de la misma.

La técnica de la mastectomía radical de Halsted (mastectomía con exéresis del músculo pectoral y linfadenectomía) fue una práctica rutinaria durante 75 años.

Así que no fue hasta 1960 que Urban y Veronesi4,5 propusieron una cirugía más agresiva,

de forma que a la mastectomía le añadían la linfadenectomía supraclavicular,

de mamaria interna e incluso de pared costal con la finalidad de una mayor radicalidad y obtención de mejor supervivencia.

Bastaron 5 años para evidenciar que dicha cirugía,

como consecuencia de su agresividad,

aumentaba la incidencia de la morbimortalidad postquirúrgica,

además de no obtener mejores resultados a largo plazo en cuanto a la recidiva y a la supervivencia de la enfermedad,

respecto a la cirugía aplicada por Halsted.

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Fue en 19654,5 cuando Patey inició un movimiento opuesto al de Veronesi,

en el que planteaba una cirugía más conservadora que la de Halsted,

promoviendo una mastectomía con linfadenectomía y preservación de los músculos pectorales.

Los resultados de Patey fueron alentadores,

lo que llevó a tratamientos cada vez menos agresivos y conservadores

planteó por primera vez la indicación de tumorectomía en lesiones de pequeño tamaño sin necesidad de mastectomía,

siempre que los márgenes estuviesen libres,

y fue en 1997 cuando Krag habló por primera vez de la efectividad e indicación del ganglio centinela sin necesidad de vaciamiento axilar.7 Es de esta forma que progresivamente hemos llegado a una menor agresividad quirúrgica en el tratamiento del cáncer de mama.

Hasta hace poco tiempo el cirujano debía justificar un tratamiento conservador

en la actualidad debe justificar una mastectomía,

pero uno y otra mantienen su vigencia.

La elección del procedimiento más adecuado para cada paciente es la responsabilidad con la que el cirujano debe enfrentarse cada día.

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CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGÍA,

FACTORES DE RIESGO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA

El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente entre las mujeres del mundo industrializado,

siendo la primera causa de muerte por cáncer.

El cáncer de mama representa el 28% de todos los cánceres.8     La incidencia del cáncer de mama a nivel Europeo es de 60-90 casos/ 100.000 habitantes/ año,

siendo la incidencia de casos en España inferior a la Europea (en el 2002: 51 casos/ 100.000 habitantes/ año).

En los últimos años,

la incidencia se ha incrementado a razón de un 1-2% anual.9 En nuestro medio existen 17.000 nuevos casos anuales de cáncer de mama.

A la luz de los resultados estadísticos obtenidos actualmente,

una de cada 14 españolas desarrollará un cáncer de mama a lo largo de su vida.

El creciente número de casos anuales en nuestro medio se atribuye al envejecimiento poblacional (mayor supervivencia de la población femenina) y al diagnóstico precoz.

Gracias a los programas actuales de cribado,

conseguimos una detección precoz de la enfermedad,

lo que permite con mayor frecuencia una cirugía conservadora más temprana y por lo tanto un aumento en la supervivencia.10 El 78% de las pacientes tienen una supervivencia superior a los 5 años (tasa global sin considerar edad,

tipo histológico y extensión tumoral).

Gracias al diagnóstico precoz,

en la última década se ha conseguido mejorar la supervivencia de forma significativa (en 1980-1985,

la supervivencia más allá de los 5 años era del 64%).

Asimismo se ha observado una reducción del 2% anual en la tasa de mortalidad,

la primera causa de muerte por cáncer en mujeres.

El riesgo de padecer cáncer de mama está determinado por factores ambientales y de estilo de vida,

lo que justifica las variaciones en su incidencia a nivel geográfico,

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Los factores de riesgo conocidos asociados al cáncer de mama son múltiples,

pero la mayor parte de ellos se asocian con un riesgo moderado.

Por lo tanto,

aunque los factores de riesgo no son,

causantes del cáncer de mama,

es importante tenerlos en cuenta desde el punto de vista preventivo,

puesto que aumentan la posibilidad de desarrollar la enfermedad.

Los factores de riesgo principales son: el sexo: el 99% casos son mujeres

la edad:11 la incidencia máxima se sitúa entre los 45 y los 55 años

los antecedentes familiares:12 sobretodo familiares de primer grado (existe asociación familiar solamente en el 15-25% de los casos diagnosticados,

mientras que el 65-70% de los casos son esporádicos)

los antecedentes personales: haber padecido un cáncer de mama previo o un cáncer de ovario,

los antecedentes de enfermedades proliferativas de la mama: el diagnóstico histológico de hiperplasia epitelial típica puede malignizar hacia hiperplasia atípica y a su vez a carcinoma in situ (el desarrollo e involución natural del tejido mamario no condicionan aumento de riesgo de cáncer)

la menarquia precoz (< 12 años) y la menopausia tardía (> 50 años): que implican una mayor exposición hormonal del tejido mamario

la paridad y la edad del primer embarazo: la nuliparidad es un factor de riesgo para padecer cáncer de mama,

mientras que la esterilidad es factor de protección.13 Otros factores menos importantes son: los factores étnicos y raciales: existe mayor riesgo para la raza blanca que para la de color,

y asimismo existe mayor riesgo para la raza judía independientemente de otros factores de riesgo

la lactancia materna: no existen estudios definitivos que demuestren su papel como factor de protección

tratamientos hormonales: tales como anticonceptivos o el tratamiento hormonal sustitutivo (tampoco existen estudios concluyentes al respecto)

las radiaciones ionizantes14 (como las mamografías periódicas): efecto directamente proporcional a la dosis e inversamente proporcional a la edad

los hábitos y factores dietéticos: existen estudios que señalan un aumento de riesgo para el alcohol,

dieta rica en grasas animales,

y una disminución del riesgo con la realización del ejercicio físico moderado y con una dieta rica en verdura y fruta (aunque no parecen estudios concluyentes).

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La forma de presentación clínica del cáncer de mama ha variado desde el uso sistemático de las técnicas de cribado.

Por norma general no es un cáncer con una sintomatología relevante,

lo que hace que la palpación de una tumoración detectada por la misma enferma,

sea la manifestación inicial en un 75% de los casos9.

Con el uso sistemático de la mamografía en los programas de detección precoz,

ha aumentado considerablemente la detección de lesiones no palpables encontradas por el estudio radiológico.

Forma parte del estudio de detección precoz del cáncer de mama,

el realizar una historia clínica exhaustiva que identifique posibles factores de riesgo relacionados,

así como posibles síntomas y signos que,

pueden ser muy sugestivos: nódulo mamario palpable (mal definido y adherido a planos profundos)

secreción por el pezón (telorragia unilateral: el papiloma intracanalicular es la causa más frecuente)

mastodinia (generalmente implica patología benigna)

alteraciones del pezón (retracción)

alteraciones en la piel (retracción,

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FACTORES PRONÓSTICOS Y ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA En términos generales,

los tumores epiteliales malignos de la mama se clasifican en dos tipos histológicos:15 a) lobulillar,

que se origina en la unidad lobulillar de la estructura glandular,

que se origina en células epiteliales y mioepiteliales que revisten los ductos galactóforos de mediano y gran calibre,

incluidos los senos galactóforos.

A su vez,

en función de su comportamiento de crecimiento,

los tumores de mama se clasifican en “in situ” (localizado en la estructura ducto-lobulillar sin sobrepasarla) y en infiltrante,

cuando se encuentra invadiendo las estructuras vecinas.

La estadificación15 de la enfermedad consiste en determinar su extensión anatómica en el momento del diagnóstico,

y predecir su progresión en el tiempo,

de forma que se pueda instaurar el tratamiento óptimo.

Para realizar una adecuada estadificación tendremos que considerar variables o factores pronósticos de la enfermedad.

Se conocen como factores pronósticos15 aquellas características objetivas del tumor o del paciente,

que influyen directamente en su evolución natural y,

pueden predecir su comportamiento.

Además estos factores pueden influir en la respuesta a una determinada medida terapéutica.

denominada habitualmente carcinoma lobulillar “in situ” o bien neoplasia lobulillar,

a) Carcinoma lobulillar no infiltrante o “in situ”.

Se considera como una alteración que predispone al desarrollo de un posterior carcinoma infiltrante tras

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Este tipo de lesión acostumbra a no ser palpable,

carece de una traducción radiológica y suele diagnosticarse de forma incidental tras una biopsia mamaria por otro motivo.

Tampoco se han descrito metástasis.

Con frecuencia es multifocal y bilateral.

b) Carcinoma lobulillar infiltrante.

Representa el 5-10% de todas las neoplasias de mama.

Este tipo de tumor suele ser descubierto por la palpación y se caracteriza por ser multicéntrico tanto en la misma glándula como en la contralateral.

Es frecuente que este tipo histológico se asocie con otros tumores de origen ductal (carcinoma ductal simple,

incluidos los senos galactofóricos.

Se reconocen también dos formas.

La no invasora,

conocida como carcinoma ductal “in situ” o no infiltrante,

en la que las células tumorales han sobrepasado la membrana basal e invaden el tejido conectivo y los vasos adyacentes.

a) Carcinoma intraductal (CID) “in situ” o ductal no infiltrante.

Su incidencia está aumentando gracias al uso de la mamografía como técnica de diagnóstico temprano.

Su presentación más común hoy día es como una lesión no palpable,

habitualmente en forma de microcalcificaciones agrupadas.

En otros casos,

el primer signo lo constituye una secreción por el pezón y,

en raras ocasiones como un nódulo palpable.

Con frecuencia son multifocales.

Se han distinguido distintos tipos de carcinoma intraductal: cribiforme,

b) Carcinoma ductal infiltrante (CDI).

Es la entidad que se presenta con mayor frecuencia.

Puede presentar cuadros histológicos diversos debido a las características específicas de sus células atípicas o por tener varias formas de presentación.

Cuando las células se agrupan únicamente en nidos y cordones pluricelulares,

sin que existan necrosis centrales extensas,

se trata del denominado carcinoma ductal infiltrante simple.

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En su totalidad o en parte,

los carcinomas de origen ductal pueden presentar una citodiferenciación específica (escamosa,

hidrosoadenoidea) o un patrón histológico especial (tubular,

otras veces existen áreas necrosadas (comedocarcinoma) o aparecen modificaciones especiales del estroma (infiltración linfoide,

metaplasia cartilaginosa u ósea),

que tienen implicaciones clínicas distintas,

por lo que son consideradas entidades anatomoclínicas diversas.

- Simple.

Conocido también como carcinoma escirro,

CDI con fibrosis productiva.

Es la forma de carcinoma mamario más frecuente.

Macroscópicamente se presenta bajo la forma de un nódulo muy duro,

Se trata de un nódulo duro,

generalmente con una delimitación bastante precisa,

Cuando se descubre suele alcanzar un diámetro entre 10 y 20 mm.

A menudo se hallan áreas con patrón tubular en los carcinomas intraductales cribiformes o en los lobulillares.

Tiene gran tendencia a la multicentricidad (75%) y a la bilateralidad (15%).

- Medular.

Macroscópicamente se trata de un nódulo bien delimitado,

Tiene un pronóstico favorable.

- Papilar.

Su desarrollo es muy lento y muy tardía la aparición de metástasis.

A su vez se distinguen tres formas: la papilar,

Produce moco o substancia coloide.

Acostumbra a tener un lento crecimiento.

Apocrino,

Carcinoma escamoso,

Enfermedad de Paget.

Los carcinomas ductales presentan con mayor frecuencia metástasis óseas,

mientras que las metástasis producidas por los carcinomas lobulillares asientan con más frecuencia en las superficies serosas o meníngeas y en otras áreas poco comunes.16 A continuación se muestra un resumen de la clasificación del cáncer de mama (CM) propuesta por la Organización Mundial de la Salud (Tabla 1.1).

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Tabla 1.1: Clasificación histológica del CM según la OMS (1981)

TUMORES EPITELIALES

Variantes: Tubulolobulillar,

Alveolar,

Sólido,

Pleomórfico

Variantes: Cribiforme,

Sólido,

Comedocarcinoma,

Papilar,

Micropapilar,

Clinging Variantes infrecuentes: con células apocrinas,

o INFILTRANTE Variantes: Tubular,

Medular,

Papilar,

Mucinoso,

Micropapilar infiltrante,

Cribiforme.

Carcinoma,

TIPOS ESPECIALES: • METAPLÁSICO o Carcinoma escamoso de origen ductal o Adenocarcinoma con diferenciación escamosa o Adenocarcinoma con metaplasia de células fusiformes o Adenocarcinoma con metaplasia condroide o Carcinoma con diferenciación ósea.

• APOCRINO • HISTIOCITOIDE • RICO EN LÍPIDOS • CON CÉL