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Tesis Doctoral. Manuel Jesús Mateo Arias. Departamento de Anatomía, Biología Celular y Zoología

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Influencia de Variables del Tratamiento Quirúrgico en la Supervivencia de Pacientes Intervenidos...

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Tesis Doctoral

Influencia de Variables del Tratamiento Quirúrgico en la Supervivencia de Pacientes Intervenidos de Carcinoma de Células Escamosas de la Cavidad Oral y Orofaringe

Manuel Jesús Mateo Arias

Departamento de Anatomía,

Biología Celular y Zoología

Tesis Doctoral

Influencia de Variables del Tratamiento Quirúrgico en la Supervivencia de Pacientes Intervenidos de Carcinoma de Células Escamosas de la Cavidad Oral y Orofaringe

Manuel Jesús Mateo Arias

Departamento de Anatomía,

Biología Celular y Zoología

Tesis Doctoral

Influencia de Variables del Tratamiento Quirúrgico en la Supervivencia de Pacientes Intervenidos de Carcinoma de Células Escamosas de la Cavidad Oral y Orofaringe Manuel Jesús Mateo Arias Departamento de Anatomía,

Biología Celular y Zoología Conformidad del/los Director/res:

AGUSTÍN GARCÍA NOGALES y Dña YOLANDA GAÑÁN PRESMANES,

Doctores en Medicina,

Catedráticos del área de Estadística e I.O.

y Anatomía y Embriología Humana de la Universidad de Extremadura.

Como directores de la presente Tesis,

CERTIFICAN:

Que la Tesis Doctoral presentada por D.

Manuel Jesús Mateo Arias sobre "Influencia de Variables del Tratamiento Quirúrgico en la Supervivencia de Pacientes Intervenidos de Carcinoma de Células Escamosas de la Cavidad Oral y Orofaringe" ha sido realizada bajo nuestra dirección,

y consideramos que tiene el contenido y rigor

científico para ser sometida al superior juicio del Tribunal que designe la Universidad de Extremadura,

para optar al Grado de Doctor.

Y para que así conste,

y surta los efectos oportunos,

expedimos el presente certificado en

Badajoz,

A mis padres,

sin cuya insistencia este trabajo no habría sido posible.

AGRADECIMIENTOS Agradezco a todos los que directa o indirectamente me ayudaron a la realización de este trabajo.

Especialmente a los directores de la Tesis,

Yolanda Gañán Presmanes,

por las facilidades y orientación dadas en todos los momentos para la realización de este trabajo,

por su profesionalidad y conocimiento en la materia estadística.

Gracias también a todos mis compañeros profesionales pasados,

de los que he aprendido y espero seguir aprendiendo esta profesión.

ÍNDICE GENERAL ABREVIACIONES Y SÍMBOLOS…………………………...………………………………………..……….…..VII ÍNDICE DE FIGURAS…………………………………………………………………………………..……………IX ÍNDICE DE TABLAS…………………………………………………………………………………………….……X ÍNDICE DE GRÁFICOS……………………………………………………………………………………….……XIII RESUMEN………………………………………………………………………………………………………..….XVI ABSTRACT…………………………………………………………………………………………………...…….XVII I- INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………..…..…1 I.1.1- Conceptos de epidemiología….....…………………………………………………...…..…………………4 I.1.1.a- Incidencia...………………………………………………………………………………………………...….4 I.1.1.b- Mortalidad……………………………………………………………………………………...……………...5 I.1.1.c- Tasas crudas,

específicas y ajustadas………………………………………………..…...……………….5 I.1.1.d- Supervivencia y prevalencia………………………………………………………...…………………........6 I.1.2- Epidemiología del cáncer,

Europa y España....………………………………………………………………………………………………..…8 I.1.3.- Evolución de la situación del cáncer en España desde 1997 a 2007...………………………….…13 I.1.3.a- Incidencia………………………………………………………………………………..…………………...13 I.1.3.b- Mortalidad....……………………………………………………………………………..…………………..19 I.1.3.c- Supervivencia……………………………………………………………………………..…..……………..25 I.1.3.d- Prevalencia…………………………………………………………………………..……..……………..…27 I.1.4.- Incidencia y mortalidad del cáncer oral y orofaríngeo en Extremadura……………………..……29 I.1.4.a- Datos demográficos………………………………………………………………..………………..…..….29 I.1.4.b- Incidencia....…………………………………………………………………………………………….……32 I.1.4.c- Mortalidad.......………………………………………………………………………………………..…...…32 I.1.4.d- Prevalencia……………………………………………………………………………………………......…35 I.2.- Anatomía de la cavidad oral,

orofaringe y región cervical……………………………………..………36 I.3.- Tratamiento del cáncer de células escamosas de la cavidad oral y orofaringe……………..…….50 I.3.1.- Cirugía………………………………………………………………………………………………..…..…....50 I.3.1.a- Tratamiento del tumor primario….…………………………...…………………………………………....50 I.3.1.b- Tratamiento del cuello…...…………………………………………………………………………….…...50 I.3.1.b.i- Evolución histórica de la disección cervical en el manejo del cáncer de cabeza y cuello….....…..52 I.3.1.b.ii- Terminología y clasificación de la disección de cuello por su extensión…………………..….…....53 I.3.1.b.iii- Terminología y clasificación de la disección de cuello por su finalidad……………………..…...…55 I.3.1.b iv- Complicaciones relacionadas con la disección cervical……………………………………….....….56 I.3.2.- Radioterapia…………………………………………………………………………………….………….….58 I.3.3.- Quimioterapia………………………………………………………………………...…………………….....60 XI

II- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y OBJETIVOS DEL TRABAJO…..…………………..………..….61 II.1.- Objetivos del trabajo………………………………………………………………………………...……....…64 III- MATERIAL Y MÉTODOS………………….…………………………………………………………….……...67 III.1.- Material clínico.....…………………….……………………………………………..…………….……...…...69 III.2.- Método de recogida de datos y de información sobre el tema………..……………………………….....69 III.3.- Metodología de investigación……………………………………………………….…………………….….73 IV- RESULTADOS…………………………………………………………………………………………………...77 IV.1.- Resultados del estudio bibliográfico…….…………………………………………………………………..79 IV.2.- Estudio descriptivo de la muestra……………………………………………………..……………............80 IV.3.- Estudio descriptivo en la selección de pacientes realizada para establecer la relación entre márgenes tumorales con supervivencia y recidiva tumoral local………………………..….…………………….…………81 IV.4.- Estudio descriptivo de la muestra de pacientes realizada para establecer la relación entre extensión de la cirugía cervical y supervivencia,

y recidiva cervical………………………………………………...……...85 IV.5.- Resultados.....……………………………………………………………………………………..………...…95 IV.5.1.- Objetivos principales.....…………………………………………………………………………………....95 IV.5.1.a.- Relación entre la naturaleza de los márgenes de la extirpación tumoral y la recidiva local……...95 IV.5.1.b.- Relación entre la naturaleza de los márgenes de la extirpación tumoral y supervivencia………..96 IV.5.1.c.- Relación entre extensión de la cirugía cervical en diferentes estadios clínicos cervicales y supervivencia……………………………………………………………………………………..….…………….…98 IV.5.1.c.i.- Estadio Nc0…….……………...………………………………………………………………………...98 IV.5.1.c.ii.- Estadio Nc1……………………………………………………………………..……….…………….100 IV.5.1.c.iii.- Estadio Nc2-3….…….…..........................................................................................................103 IV.5.2.- Objetivos secundarios………………………………………………………………………….……….…106 IV.5.2.a.- Relación entre el grado de diferenciación tumoral y estadio Tc………………………..…………..106 IV.5.2.b.- Relación entre la localización tumoral y estadio Tc……….………………………………………...107 IV.5.2.c.- Relación entre la naturaleza de los márgenes y estadio Tc…………………………..…………....109 IV.5.2.d.- Relación entre estadio Tc y supervivencia……….……………………………………………….….111 IV.5.2.e.- Relación entre estadio Nc y supervivencia…...………………………………...……...………….....114 IV.5.2.f.- Relación entre estadio Nap y supervivencia….……..…………………….……...…………………..117 V- DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………………………...…121 V.1.- Objetivos principales (OP).……..………………………………………………………...……..……..……123 V.1.1.- Relación entre la naturaleza de los márgenes de la extirpación tumoral y la recidiva local (OP1),

y supervivencia (OP2).………….…………………………………..………...……….………..…………………...123 V.1.2.- Relación entre la extensión del tratamiento cervical y supervivencia (OP3),

y recidiva cervical (OP4)…..………………………………………………………………………………………………….………….130 V.2.- Objetivos secundarios (OS)………..……………………………………………………….........…………141 V.2.1.- Relación entre el grado de diferenciación tumoral y estadio Tc (OS1)…………………..…………..141 V.2.2.- Relación entre la localización tumoral y estadio Tc (OS2)………………………………………..…...142 V.2.3.- Relación entre la naturaleza de los márgenes y estadio Tc (OS3)…………………………..............143 V.2.4.- Relación entre estadio Tc y supervivencia (OS4)………………………….…………………………...145 V.2.5.- Relación entre estadio Nc y supervivencia (OS5).......……………….……………………………...…145 V.2.6.- Relación entre estadio Nap y supervivencia (OS6)…….….………...………………………………....147 XII

VI- CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………….……...149 VI.1.- Conclusiones objetivos principales (COP)………….…………………………………………………....151 VI.1.1.- Relación entre la naturaleza de los márgenes de la extirpación tumoral y la recidiva local (COP1) …………………………………..………………………………..………………………………....…………….….151 VI.1.2.- Relación entre la naturaleza de los márgenes de la extirpación tumoral y la supervivencia (COP2) …………………………………………………………………………………………………………...……………151 VI.1.3.- Relación entre la extensión del tratamiento cervical y la supervivencia (COP3)……….….........…151 VI.1.4.- Relación entre la extensión del tratamiento cervical y la recidiva regional aislada (COP4)….…...151 VI.2.- Conclusiones objetivos secundarios (COS)….……………………………………………….………….152 VI.2.1.- Relación entre el grado de diferenciación tumoral y estadio Tc (COS1).…………………………...152 VI.2.2.- Relación entre la localización tumoral y estadio Tc (COS2)………………………....……………....152 VI.2.3.- Relación entre la naturaleza de los márgenes y estadio Tc (COS3)……………...…………………152 VI.2.4.- Relación entre estadio Tc y supervivencia (COS4)……..…....……………………………………..…152 VI.2.5.- Relación entre estadio Nc y supervivencia (COS5)...……....…………..……...…………............….152 VI.2.6.- Relación entre estadio Nap y supervivencia (COS6)………………………...…………………….….152 VII- BIBLIOGRAFÍA………….……………………………………………………………..………………………153

ABREVIACIONES Y SÍMBOLOS.

ADN: Acido Desoxirribonucleico.

AICC: Agencia Internacional Contra el Cáncer.

AJCC: American Joint Committee on Cancer.

Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer.

ASR: Age-Standardized Rate.

Tasas Estandarizadas por Edad.

CCAA: Comunidad Autónoma CCECOO: Cáncer de Células Escamosas de la Cavidad Oral y Orofaringe.

CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades.

CIFC: Cancer Incidence in Five Continents.

Incidencia de Cáncer en los Cinco Continentes.

COO: Cáncer Oral y Orofarígeo.

CTA: Células Tumorales Aisladas.

DC: Disección Cervical.

DCF: Disección Cervical Funcional.

DCR: Disección Cervical Radical.

DCRM: Disección Cervical Radical Modificada.

DCS: Disección Cervical Selectiva.

DE: Desviación Estándar.

DEC: Diseminación Extracapsular.

EAC: Ensayo Aleatorio Controlado.

ECM: Esternocleidomastoideo EUROCARE: European Cancer Registry.

Registro Europeo de Cáncer.

HA: Hipótesis Alternativa.

HN: Hipótesis Nula.

IARC: International Agency for Research on Cancer.

Agencia Internacional para la Investigación en el Cáncer.

INE: Instituto Nacional de Estadística.

MS: Microsoft.

MSC: Ministerio Sanidad y Consumo.

NL: Nódulos linfáticos NLP: Nódulos Linfáticos Positivos.

OP: Objetivo Principal.

OS: Objetivo Secundario.

PCR: Polymerase Chain Reaction.

Reacción en Cadena de la Polimerasa.

PET: Positron Emission Tomography.

Tomografía por Emisión de Positrones.

PORT: Post Operative Radiotherapy.

Radioterapia Postoperatoria.

RNL: Relación Nódulos Linfáticos Positivo.

RNM: Resonancia Nuclear Magnética.

SICaP: Sistema de Información de Base Poblacional sobre Cáncer de Extremadura.

TAC: Tomografía Axial Computerizada.

TNM: Tumor Node Metastasis.

Tumor Ganglios Metástasis.

UICC: Union Internationale Contre le Cancer.

Unión Internacional Contra el Cáncer.

VPH: Virus del Papiloma Humano.

WHO: World Health Organization.

OMS: Organización Mundial de la Salud.

Figura 1.

Mucosa bucal.....………………………………………………………………………………….....37 Figura 2.

Reborde alveolar superior......…………………………………………………………………..….37 Figura 3.

Trígono retromolar.…..…………………………………………………………………………..….38 Figura 4.

Borde lateral de lengua…....…………………………………………………………………….….38 Figura 5.

Suelo de boca………..…………………..………………………………………………………….39 Figura 6.

Corte sagital de la cabeza……...…………………………………………………………………..40 Figura 7.

Detalle de la base lingual……...…………………………………………………………………...40 Figura 8.

Clasificación de los ganglios cervicales según el Centro Oncológico Memorial SloanKettering…….………………………………………………………………………………………..………….42 Figura 9.

Detalle del Nivel I…...……………..……………………………………………………………..….43 Figura 10.

Detalle de la bifurcación carotidea,

con el nervio hipogloso y vago...44 Figura 11.

Detalle del músculo omohioideo,

Resección del ECM,

dejando su borde posterior……………….………………….…………………………………………….………..…...….44 Figura 12.

Detalle del Nivel V……...…….……………………………………………..……….………....…45 Figura 13.

Subdivisión del Nivel I………………………………………………….……………………….....47 Figura 14.

Subdivisión del Nivel II……………………………..………..….………………………………...48 Figura 15.

Subdivisión del Nivel V……………………………..……..…...……………………………...….48 Figura 16.

Capa superficial del plano fascial profundo……..…...…………………………………...…….49

Tabla 1.1.

Estadísticas Mundiales del Cáncer 2008…..…………………………....……………….……….8 Tabla 1.2.

Incidencia estimada,

mortalidad y prevalencia 5 años del cáncer para ambos sexos,

año 2008..…..…………………………………………………………………………………………………………….….9 Tabla 1.3.

Estimaciones de incidencia,

mortalidad del cáncer de la cavidad oral,

Prevalencia a 5 años…...………….....…………………...………..…..…..11 Tabla 1.4.

Cáncer de labio,

cavidad oral y otros de la faringe.

Incidencia estimada para todas las edades y ambos sexos.…...…………………………………………………………………………..……………..11 Tabla 1.5.

Cáncer de labio,

cavidad oral y otros de la faringe.

Mortalidad estimada para todas las edades y ambos sexos…...………………………………………………………………………..……...….……..12 Tabla 1.6.

Cáncer de labio,

cavidad oral y otros de la faringe.

Prevalencia a 1,3 y 5 años estimada para población adulta y ambos sexos.…..………..………………………………………………………...….….12 Tabla 1.7.

Casos de cáncer en los diferentes registros poblaciones españoles,

en hombres (casos /100.00 hombres).………..…………………………………………………………………...………………….…..13 Tabla 1.8.

Tasas de incidencia de cáncer,

ajustadas con la población europea en los diferentes registros poblacionales españoles,

en hombres (casos/100.000 hombres)....………………………………...14 Tabla 1.9.

Tasas de incidencia de cáncer,

ajustadas con la población europea en los diferentes registros poblacionales españoles,

en hombres.………………………………………………………………….14 Tabla 1.10.

Casos de cáncer en los diferentes registros poblacionales españoles,

en mujeres (casos /100.000 mujeres).……….………………………………………………………………………………………..….15 Tabla 1.11.

Tasas de incidencia de cáncer,

ajustadas con la población europea en los diferentes registros poblacionales españoles,

en mujeres (casos/100.000 mujeres).……..……………………………..15 Tabla 1.12.

Tasas de incidencia de cáncer,

ajustadas con la población europea en los diferentes registros poblacionales españoles,

en mujeres.………………………………………………………...………..16 Tabla 1.13.

Incidencia de cáncer en los países de la Unión Europea en 2006,

Tasas ajustadas por 100.000/habitantes (población estándar europea)….………………………………..………….16 Tabla 1.14.

Razón de tasas hombre/mujer,

en los diferentes registros poblacionales españoles .......17 Tabla 1.15.

Número de defunciones anuales por localización,

en hombres 1996-2006.……..….…….19 Tabla 1.16.

Número de defunciones anuales por localización,

en mujeres 1996-2006……………..…19 Tabla 1.17.

Tasas crudas de mortalidad por 100.000 habitantes en hombres,

España 1996-2006.…20 Tabla 1.18.

Tasas crudas de mortalidad por 100.000 habitantes en mujeres,

España 1996-2006...…21

Tabla 1.19.

Tasas ajustadas de mortalidad por 100.000 habitantes en hombres,

España 1996-2006 (población europea).…...……………...……………………………………………………………………………..22 Tabla 1.20.

Tasas ajustadas de mortalidad por 100.000 habitantes en mujeres,

España 1996-2006 (población europea).…...……………...……………………………………………………………………………..22 Tabla 1.21.

Tasas ajustadas truncadas (35-64) de mortalidad por 100.000 habitantes en hombres,

……………………………………………………………………………….......22 Tabla 1.22.

Número de defunciones en hombres por localización tumoral en cada comunidad autónoma (CCAA) en el quinquenio 2002-2006……..…..……………………...….………………………….....23 Tabla 1.23.

Tasas de mortalidad de cáncer en hombres,

ajustadas a la población europea,

en las comunidades autónomas en el quinquenio 2002-2006.….……...……..…..………………...………..……......24 Tabla 1.24.

Supervivencia relativa a los 5 años por tipo de cáncer en adultos europeos diagnosticados entre 1995-1999 (hombres y mujeres).

….………………………………………………………………………...25 Tabla 1.25.

Supervivencia relativa a los 5 años por tipo de cáncer en adultos españoles diagnosticados entre 1995-1999 (hombres y mujeres).

.…………………………………….…………..………26 Tabla 1.26.

Supervivencia media relativa a los 5 años para los ocho tipos de cáncer más frecuentes en adultos de países europeos,

diagnosticados entre 1995-1999.….....……………………………………....26 Tabla 1.27.

Cambio de supervivencia relativa a los 5 años para los 8 tipos de cáncer más comunes en España y Europa,

en adultos diagnosticados entre 1990 y 1999..…………………….…….………...............27 Tabla 1.28.

Número de casos de cáncer prevalentes en España.

Estimaciones de IARC para el año 2002.

Hombres (0-65)...……....……………………………………………………………………………………..27 Tabla 1.29.

Número de casos de cáncer prevalentes en España.

Estimaciones de la IARC para el año 2002.

Mujeres (0-65)...…………………………………………………………………………………....……...….27 Tabla 1.30.

Prevalencia estimada de cáncer de labio,

cavidad oral y otros faríngeos en la población adulta europea,

hombres 2008..…...………………………………….……………………………………......….28 Tabla 1.31.

Prevalencia estimada del cáncer de labio,

y otros faríngeos en la población adulta europea,

mujeres 2008.……………………………………………..………..……………………………..28 Tabla 1.32.

Consumo de Tabaco según áreas de salud en Extremadura 2005.…..………….………..30 Tabla 1.33.

Consumo de Alcohol según áreas de salud en Extremadura 2005.……………………......31 Tabla 1.34.

Visita al dentista por poblaciones en los tres meses previos.

………………………...…….31 Tabla 1.35.

Equivalencias de la clasificación CIE.……………………………………………………...…..33 Tabla 1.36.

Mortalidad por sexo,

localización tumoral (C01-C06,

C10) y año,

Extremadura…...33

XVIII

Tabla 1.37.

Número de defunciones por localización tumoral (C01-C06,

Extremadura…………………………………………………………………………………………………………..33 Tabla 1.38.

Tasas ajustadas de mortalidad por 100.000 habitantes,

en Extremadura y localización tumoral…………………………………………………………………………………………………….……….…..33 Tabla 1.39.

Mortalidad por cáncer bucal y faríngeo entre los años 1995-2007,

hombres…….…...…..34 Tabla 1.40.

Mortalidad por cáncer bucal y faríngeo entre los años 1995-2007,

mujeres……….……...35 Tabla 1.41.

Distribución y límites de los niveles cervicales ganglionares.…..…..…………...……...…..43 Tabla 1.42.

Distribución y límites de los niveles cervicales ganglionares…….……………………...…..46 Tabla 3.1.

Datos demográficos.…..………………….……………………………………………………….70 Tabla 3.2.

Estadio tumoral TNM.……………..……….…………………………………..…………….....…70 Tabla 3.3.

Localización tumoral…………………………..…………………………………………………...71 Tabla 3.4.

Evolución clínica.…..………………………….……………………………………………..…….72

Gráfico 1.1.

Incidencia en varones y mujeres del cáncer oral en España,

Unión Europea (27) y el Mundo………………………………………………………………………………………………………………….11 Gráfico 1.2.

Mortalidad en varones y mujeres del cáncer oral en España,

Unión Europea (27) y el Mundo……………..………………………………………………..…………………………..…………………..…12 Gráfico 1.3.

Pirámide de población en Extremadura,

Pirámide de población en Extremadura,

Causas de mortalidad en Extremadura.

Año 1999.

Por grandes grupos (CIE-10).

Tasas por cien mil.

Mujeres.

……………...……...………….………………………………….………………………….31 Gráfico 1.6.

Causas de mortalidad en Extremadura.

Año 1999.

Por grandes grupos (CIE-10).

Tasas por cien mil.

Hombres.

……………...………………….…………………………...………..………….………….32 Gráfico 1.7.

Mortalidad por cáncer bucal y faríngeo entre los años 1975-2011,

hombres...…………..34 Gráfico 1.8.

Mortalidad por cáncer bucal y faríngeo entre los años 1975-2011,

mujeres.……..……....34 Gráfico 4.1.

Número de artículos por año y términos de búsqueda...…………………….…….………..79 Gráfico 4.2.

Estudio bibliográfico por términos de búsqueda.……...…………………………………..….79 Gráfico 4.3.

Distribución de la muestra por sexo.…...………………..……..……………..……………….80 Gráfico 4.4.

Distribución de la muestra por edad.…...………………………………………..…………….80 Gráfico 4.5.

Distribución de la muestra por áreas sanitarias.…..……………………………...………….81 Gráfico 4.6.

Distribución de la muestra por localización tumoral.

Estudio de márgenes.…..….……….81 Gráfico 4.7.

Distribución de la muestra por diferenciación tumoral.

Estudio de márgenes………….....82 Gráfico 4.8.

Distribución de la muestra por estadio tumoral T clínico.

Estudio de márgenes.………...82 Gráfico 4.9.Distribución de la muestra por naturaleza de los márgenes.

Estudio de márgenes……....83 Gráfico 4.10.

Distribución de la muestra por existencia de recidiva local.

Estudio de márgenes……..83 Gráfico 4.11.

Distribución de la muestra por censura total.

Estudio de márgenes.…..…….………….84 Gráfico 4.12.

Distribución de la muestra por censura específica.

Estudio de márgenes.…..………….84 Gráfico 4.13.

Distribución de la muestra por meses de seguimiento.

Estudio de márgenes…………..85 Gráfico 4.14.

Distribución de la muestra por estadio TNM clínico.

Estudio cervical…………………….85 Gráfico 4.15.

Distribución de la muestra por estadio TNM clínico agrupado.

Estudio cervical.…….…86 XX

Gráfico 4.16.Distribución de la muestra por estadio TNM anatomopatológico.

Estudio cervical……...86 Gráfico 4.17.

Distribución de la muestra por estadio N clínico cervical.

Estudio cervical.………......…87 Gráfico 4.18.

Distribución de la muestra por estadio N anatomopatológico cervical.

Estudio cervical.87 Gráfico 4.19.

Tratamiento cervical realizado.

Estudio cervical.…..……...……………….……………….88 Gráfico 4.20.

Extensión del tratamiento cervical.

Estudio cervical.…..…..…………...………………….88 Gráfico 4.21.

Tratamiento cervical en el estadio Nc0.

Estudio cervical.….....……………..…………….89 Gráfico 4.22.Tratamiento cervical en el estadio Nc1.

Estudio cervical.……..…..…………………...…..89 Gráfico 4.23.

Tratamiento cervical en los estadios Nc 2a,

Estudio cervical.……...….…..……90 Gráfico 4.24.

Distribución de la muestra por recidiva local.

Estudio cervical.…..…………………...…..90 Gráfico 4.25.

Distribución de la muestra por recidiva cervical.

Estudio cervical.…..…......………...…..91 Gráfico 4.26.

Recidiva cervical por extensión de la disección,

Estudio cervical…..…...91 Gráfico 4.27.Recidiva cervical por extensión de la disección,

Estudio cervical….…....92 Gráfico 4.28.

Recidiva cervical por procedimiento y naturaleza del mismo.

Estudio cervical…….…...92 Gráfico 4.29.

Recidiva cervical por procedimientos totales.

Estudio cervical…….…………….…….….93 Gráfico 4.30.Distribución de la muestra por censura total.

Estudio cervical.….……………….……......93 Gráfico 4.31.

Distribución de la muestra por censura específica.

Estudio cervical.…..…….…………..94 Gráfico 4.32.

Distribución de la muestra por meses de seguimiento.

Estudio cervical.…..….........…..94 Gráfico 4.33.

Recidiva local versus márgenes.

Estudio de márgenes.…..……………………………....95 Gráfico 4.34.

Curvas de supervivencias por márgenes.

Censura total.…..……………………….……..96 Gráfico 4.35.

Curvas de supervivencias por márgenes.

Censura específica.…..…….………….……..97 Gráfico 4.36.

Curvas de supervivencias en Nc0 por extensión del tratamiento cervical.

Censura total ………………………………………………………………………………………………………………………….99 Gráfico 4.37.Curvas de supervivencias en Nc0 por extensión del tratamiento cervical.

Censura específica…..………………………………………………………………………………………..…………...….100 Gráfico 4.38.

Curvas de supervivencias en Nc1 por extensión del tratamiento cervical.

Censura total..…………………………………………………………………………………………………………….....…101 Gráfico 4.39.

Curvas de supervivencias en Nc1 por extensión del tratamiento cervical.

Censura específica.…..……..………………………………………………………………………………………..……….103 XXI

Gráfico 4.40.

Curvas de supervivencias en Nc2-3 por extensión del tratamiento cervical.

Censura total …….………………………………………...………………………………………………………………………..104 Gráfico 4.41.

Curvas de supervivencias en Nc2-3 por extensión del tratamiento cervical.

Censura específica.…….…….………………………………………………………………………………………...……..105 Gráfico 4.42.

Diferenciación tumoral por estadio tumoral Tc.……..……………………….………...…..107 Gráfico 4.43.

Localización tumoral por estadio tumoral Tc….....…………………………..…………….109 Gráfico 4.44.

Márgenes tumorales por estadio Tc.…...…………………………………..……………....110 Gráfico 4.45.

Curvas de supervivencias por estadio tumoral Tc.

Censura total.…….……………..….112 Gráfico 4.46.

Curvas de supervivencias por estadio tumoral Tc.

Censura específica.………...…......113 Gráfico 4.47.

Curvas de supervivencias por estadio tumoral Nc.

Censura total.…...…….……….......115 Gráfico 4.48.

Curvas de supervivencias por estadio tumoral Nc.

Censura específica.……………….116 Gráfico 4.49.

Curvas de supervivencias por estadio tumoral Nap.

Censura total.……………..……...118 Gráfico 4.50.

Curvas de supervivencias por estadio tumoral Nap.

Censura específica.……………...120 Gráfico 5.1.

Curvas de supervivencias Nc0 Nap+.

Censura total.……..……………………………..…135 Gráfico 5.2.

Curvas de supervivencias Nc0 Nap+.

Censura específica…………………………….....135 Gráfico 5.3.

Relación entre estadio Tc y localización anatómica.…….....………………..………...…..143 Gráfico 5.4.

Relación entre márgenes tumorales y localización anatómica.…....………….……….....144

RESUMEN.

Introducción y objetivos.- El cáncer de células escamosas de cavidad oral y orofaringe (CCECOO) es un tumor con una incidencia relativamente baja en relación a otros tumores pero de mortalidad elevada.

La causa más frecuente de mortalidad es la recidiva del tumor a nivel loco-regional.

La recidiva local clásicamente se ha asociado a la existencia de unos márgenes insuficientes de extirpación de la lesión,

mientras que la extensión de la disección cervical se ha considerado fundamental para el control de la enfermedad regional.

Los objetivos principales de este estudio han sido valorar la relación existente entre la condición de los márgenes quirúrgicos de resección del tumor primario localizado en cavidad oral y orofaringe con la recurrencia de la enfermedad local y la supervivencia,

así como estudiar la relación entre la extensión del tratamiento cervical realizado de forma sincrónica o metacrónica al tumor primario con la recidiva cervical y la supervivencia.

Métodos.- Este estudio se ha realizado consultando todas las historias clínicas de los pacientes intervenidos de carcinoma de células escamosas de la cavidad oral y orofaringe desde 1996 a 2007 en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Infanta Cristina de Badajoz.

Se ha excluido la localización anatómica del labio,

al considerarlo una entidad diferente,

quedando un total de 238 casos.

Para el estudio de los márgenes tumorales se han descartado 36 pacientes en los que el tratamiento primario del tumor no fue la cirugía,

estos casos fueron tratados inicialmente con radio o quimioradioterapia y en caso de persistencia se realizaba la cirugía de rescate.

Mientras que para el estudio de la disección cervical se han considerado todos los pacientes intervenidos,

independientemente del tratamiento del primario.

Resultados.- La existencia de unos márgenes libres en el estudio anatomopatológico definitivo no garantiza contra la recidiva de la enfermedad local ya que esta se va a producir hasta en el 25% de estos pacientes.

La recidiva local aparece en el 31,6% de márgenes afectados y 26,56% de márgenes próximos.

En el 70% de los pacientes sometidos a disección cervical que presentaban un estadio Nc0 no se pudo confirmar la presencia de la enfermedad en el estudio anatomopatológico,

en el caso de Nc1 este porcentaje se sitúa en el 25%.

La recurrencia cervical aislada con control del tumor primario,

se produjo en el 13% de la muestra estudiada.

El 29% de los casos en los que se produjo la recidiva cervical aislada fueron clasificados como pN0 en el examen anatomopatológico inicial.

Conclusiones.- No hemos podido establecer una relación significativa entre la naturaleza de los márgenes de la extirpación tumoral con la recidiva local de la lesión,

por el contrario si encontramos dicha relación entre estos mismos márgenes con la supervivencia de los pacientes intervenidos.

Así los pacientes con márgenes afectados por el tumor tienen una supervivencia más corta que aquellos que presentan márgenes libres.

En relación a la extensión del tratamiento cervical,

cuando existe un estadio Nc1 no existen diferencias en la supervivencia en función de la extensión del tratamiento cervical.

Se puede indicar la realización de una disección cervical selectiva con finalidad terapéutica en este estadio.

En el cuello Nc0,

las diferencias en la supervivencia están motivadas por los factores locales.

El diagnóstico de la recidiva cervical se realizó de forma tardía en la mayoría de los casos imposibilitando el tratamiento quirúrgico de rescate y siendo la misma la causa de la muerte en la mayoría de los pacientes donde se presentó.

XXIII

ABSTRACT.

Introduction and objectives